대한치과이식임플란트학회

2014년 학술집담회 사전등록 신청서

성 명				면허번호
근무처명				전화번호		( ) -
주 소
휴 대 폰
사전등록	사전등록 ; 2014년 12월 8일(월)까지
	구분	학회회원	비회원				군진, 공보의, 전공의
	(체크)	□	□				-군진 □ -공보의 □ -전공의 □
	금액	2만원	3만원				1만원
현장등록	구분	학회회원	비회원				군진, 공보의, 전공의
		□	□				-군진 □ -공보의 □ -전공의 □
	금액	3만원	4만원				1만원
입금액	원				입금자명
비 고	입금계좌 : (하나은행) 157-910001-39205 (예금주 : 대한치과이식임플란트학회) 문 의 처 : Tel. 02-2273-3875 / Fax. 02-2273-3871

상기인은 대한치과이식임플란트학회에서 개최하는

「2014년 학술집담회」 참가를 신청합니다.

2014년     월     일

신청인 :                  (인)